肺气肿的外科治疗

慢性阻塞性肺气肿，简称肺气肿，是指由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激，引起终末细支气管远端的气道弹性减退、过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏，是中老年人的常见疾病，很多人发展到晚期，因严重喘憋而活动受限，生活质量极差。

肺气肿表现为在原有咳嗽、咳痰等症状的基础上出现逐渐加重的呼吸困难，最初仅在劳动、上楼或登山时有气促，随着病变的发展，在平地活动，甚至静止时也感气促，严重时可以出现发绀、头痛、嗜睡、神志恍惚等。体征表现为桶状胸，容易并发自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病。由于大气污染、吸烟人数的增加，近十年来肺气肿病例逐渐增加，其治疗也越来越引起重视。

肺气肿的治疗目的在于改善呼吸功能，提高患者工作、生活能力，即最大限度的恢复有功能的肺组织，其方案包括：(1)预防措施：如戒烟、流感及肺炎球菌的疫苗接种。(2)药物治疗：①支气管扩张剂，如β—肾上腺受体激动剂、茶碱类、抗胆碱药等；②抗生素；③糖皮质激素。(3)辅助治疗：①吸氧；②渐进性运动锻炼；③宣教、营养咨询和心理支持。(4)手术治疗：包括①肺气肿并发症的治疗；②肺减容术；③肺移植。下面重点介绍以下肺气肿的外科治疗：

l、肺气肿并发症的外科治疗。气胸分为原发性和继发性两类，原发性多发生于年轻人，继发性多发生于45岁以上肺气肿病人。对于该类病人若保守治疗效果不佳，则考虑手术。传统的胸部手术切口长，创伤大，恢复慢。我科对此作了一定的改进，即采用腋下纵行切口长约6cm左右，经第三肋间进胸，不需要横断肋骨，患者第二天即可下地行走，一周即可出院。而随着电视辅助下胸内腔镜器械(即胸腔镜)的不断改进，更将微创与胸部手术完美的结合。胸腔镜手术时仅在胸壁上穿刺3个小口，创伤小、恢复快。

2、肺减容术即切除无功能的肺来减少肺容积，使术后病人气促症状明显改善，其依据是①使肺组织的弹性回缩力得到恢复；②使横膈位置及膨隆的胸廓得到恢复；③使被气肿肺泡压缩的正常肺泡得以复张并恢复其功能。肺减容术的手术适应症是：经内科治疗无效的出现明显呼吸困难的肺气肿患者。肺残气量占预计值百分数>200％；胸部x片显示肺过度通气、膈肌扁平、胸腔明显扩大。cT和肺通气、灌注扫描显示肺气肿严重程度在肺内分布不均，即存在手术切除的“靶区”。患者能参加术前肺功能恢复锻炼，且康复训练后能以1英里／小时的速度在踏板上行走30分钟。肺减容手术禁忌症：年龄>80岁；近期内仍在吸烟者；过度肥胖或过度消瘦；不稳定冠心病患者；身体内同时伴有其他严重疾病；术前需要呼吸机维持呼吸者；严重性支气管炎，支气管扩张和哮喘者；胸廓广泛粘连，胸廓畸形者；持续使用激素治疗；精神状态不稳定，不愿接受肺减容术，或不能按要求完成术前肺及全身康复训练者。近年来随着胸腔镜及切割缝合器的应用，该术式被广泛接受，将成为晚期弥漫性肺气肿外科治疗的重要手段。

3、肺移植是指切除病人有严重疾病的一侧或双侧肺，移植上脑死亡志愿者的健康肺，是现在治疗肺脏终末期病变的最后唯一有效的方法。肺移植治疗肺气肿已在国外广泛开展，占移植总数的44．1％，在国内还是起步阶段。作为苏北地区第一例肺移植病例，我院对1例反复发作性气胸的严重肺气肿、肺大庖、肺功能严重下降的61岁患者行左肺移植术，术中为防止对侧肺过度膨胀压迫移植肺，同期施行右肺减容术，术后移植肺膨胀良好，患者第10天即下床活动。

许一鸣