陈建荣谈急诊临床思维

　　急诊病人的特点是处于疾病的早期阶段，不确定因素多;来诊患者常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导; 病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停; 患者和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。简单来说，就是病人发病急骤，变化迅速，时间性强;随机性大，成批而至，社会性强;病谱广泛，病情复杂，技术精全;工作紧张，专业复杂，易出问题。

　　所以，急诊科的工作模式为先缓解症状，稳定生命体征，再针对病因治疗;不以系统器官界定，而是以病情急缓和程度来界定自己的临床活动范围;对于危重病人在做出明确诊断前要给予医疗干预;常以某种症状或体征来就诊，迅速做出诊断。

　　诊断疾病主要遵循最佳证据、精湛技艺和以人为本三结合的道德准则和公理;对病史询问、检查、辅助检查的取舍要依靠精湛技艺的运用、扎实的基本功和以人为本的原则，在此基础上才能寻找到最佳证据。

　　突出逆向、整体和降阶梯临床思维

　　在急诊临床诊断时，要注重逆向思维和整体思维，同时也要注意性别、时节、功能性与器质性等因素的影响。

　　急诊的问题往往突如其来，思维定势有时会贻误战机，或者产生遗漏。常常逆向思考，宁信其有，不信其无。人体是由多种组织和器官组成的统一整体。整体活动是靠各个组织和器官发挥其特有的功能，并相互配合、相互制约而完成的。局部病变可以影响整体，整体的异常也可以突出于某一局部。例如，局部脓肿可引起寒战、发热等全身症状，而风湿热是全身性病，却可以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。所以，对疾病的诊断必须结合整体来考虑，要防止片面地、孤立地对待临床表现。

　　急诊工作环境嘈杂，轻重缓急混杂一处。这就要求急诊医生必须具备急则治标，缓则治本，先救命后治病，先解救危急状况，后考虑和处理常见情况的降阶梯临床思维。急诊患者心情普遍急躁，此时我们不要受其影响，做到镇定自若，理清主次，整体上合理地分流患者：以重危患者为主，先安排留观床位，初步处置并仔细评估;较轻的先安排化验等检查，让其暂时离开诊室，打个时间差，有个局部缓冲，以免造成急诊诊室拥挤现象，而使患者更加急躁。

　　急诊工作需要把握的重点环节

　　急诊工作讲究合理、合情、合法。一个危重患者不可能在急诊急救过程需要得到病人最大限度的配合，要善于使治疗方案成为医患双方共同努力的目标。只有充分体谅病人，根据病人及其家属的实际情况(经济条件、文化程度、心理状况等)，采用适当的办法，使他们理解并接受治疗方案，对医生产生充分的信赖，才能建立良好的医患合作关系，从而有利于危重病人的抢救。

　　治疗处置要善于分清利弊。绝大多数外加的治疗措施，除了治疗作用以外，都会给人体内环境带来不同程度的干扰，其疗效与副作用是难以分开的。某些远期的副作用往往比较严重，但易被忽视。目前由于某些治疗措施的滥用造成的医(药)源性疾病，已成为必须予以注意的严重问题(如耳毒性药物造成的神经性耳聋、滥用抗生素和皮质激素造成的危害等)。

　　与患者沟通时要善于换位思考。时刻站在患者角度思考，特别是用药和辅助检查，该用的一定要用，不该用的坚决不用，既要考虑医疗效果，又要降低医疗成本，自觉养成换位思考的习惯，是减少医疗纠纷的重要举措之一。