食道狭窄系列治疗

　　食道狭窄系列治疗

　　食道狭窄是消化系统较常见病变之一，可分为良性狭窄和恶性狭窄。良性狭窄以胃食道良性病变手术后吻合口狭窄，食道各种损伤后疤痕狭窄等;恶性狭窄主要为食道癌、贲门癌、纵隔肿瘤压迫食道、吻合口复发癌以及各种原因导致的食道气管瘘等。

　　市一院消化内科开展食道狭窄治疗已有20年历史，诊治病例2000余例次。在治疗措施中，采用当今国内外全套先进技术，包括Savary扩张条扩张术、气囊扩张术(包括水囊扩张)、微波扩张术、氩气刀扩张术、金属支架安置术(包括带膜支架)，这些治疗措施安全、可靠、便利、并发症少，亦可应用于急诊病例。其中“微波治疗食道狭窄”获市科技成果奖，支架安装术、气囊扩张治疗贲门失弛缓症获市卫生局新技术奖。

　　经口内镜下肌切开术(POEM)治疗贲门失弛缓症这种方法是近几年治疗贲门失弛缓症的新方法，它是在食管表层(黏膜)“开窗”后，沿食管夹层(黏膜下层)直视下切开食管周围肌肉，再用金属夹缝合表层裂口。

　　十二指肠镜下全套介入治疗

　　十二指肠镜在市一院已使用20多年，经治病例6000余例次。自2001年引进新型电子十二指肠镜后，该项技术有了新飞跃，现已常规开展全套十二指肠镜介入治疗：

　　——内镜下逆行胆胰管造影术(ERCP)： 将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到乳头后，经内镜插入造影导管或乳头切开刀，注入造影剂，使胆胰管、胆囊分别显影，以观察胆管、胆囊、胰管及十二指肠乳头有无病变。凡是疑有胆胰疾病者皆为适应症，如黄疸原因不明、胆管结石、胆管梗阻、胆囊或胆道手术后综合症、胆胰肿瘤、急慢性胰腺炎等。

　　——鼻胆(胰)管引流术(ENBD)：通过十二指肠镜将引流管放至胆(胰)管内，进行胆胰引流 ，可用于急性胆道梗阻(结石、肿瘤、炎症)、急性化脓性胆管炎、急性胆源性胰腺炎、重症胰腺炎等。该技术可急诊在病人床边进行，对于危重症胆胰疾病者施行及时的ENBD，可起到“立竿见影”挽救生命的效果。

　　——十二指肠的乳头切开术(EST)：在ERCP发现病变(主要为结石、蛔虫等)后，通过十二指肠镜使用高频电切将乳头切开，取出结石，可免于外科手术，是胆胰疾病微创治疗的基础手段。

　　——胆胰管支架安置术(ERBD)：在ERCP确定病变(恶性肿瘤或难治性胆总管结石)后，通过十二指肠镜将塑料或金属支架安置到指定位置，以保证胆胰液的引流通畅，对不适应外科手术、老年、体弱、心脑功能障碍的患者尤为适用。该科已为95岁高龄的老人进行十二指肠镜检查，为87岁的脑梗、房颤病人进行胆管支架安置术，高位胆管癌支架治疗、胆胰管双支架治疗等操作达到国内先进水平。

　　以上项目中，EST、ENBD及ERBD治疗先后获市卫生局二、三等奖，并在国内率先举办了省级继续教育项目——十二指肠镜介入治疗专题培训班。

　　胃肠动力检测及治疗

　　胃肠动力障碍性疾病是临床常见病，药物治疗效果欠佳且不持久，市一院胃肠动力诊疗室已开展食道24小时PH检测及胃肠起搏治疗，同时还常规开展胃幽门螺旋杆菌测定。

　　——24小时食道PH检测。采用进口24小时食道PH检测仪，将PH电极放置于食道下段，对患者进行24小时的PH值检测，然后由电脑进行分析处理，得出酸反流指数，以判断是否存在食管酸反流，这是诊断反流性食道炎(GERD)的“金标准”。同时该检查还用于评价有并发症的GERD患者疗效判断。

　　——胃肠起搏治疗。该院引进的胃肠起搏器用于治疗胃肠功能性疾病，通过现代电子技术产生与正常人体胃肠基本电节律相似的胃肠生物电信号，使胃肠起搏点生物电活动恢复正常的节律，达到治疗胃肠功能性疾病的目的。主要适用于功能性消化不良(FD)(餐后饱胀、早饱、嗳气、厌食等)，肠易激综合征(IBS)(腹痛、或便秘等)，胃下垂，胃轻瘫，胆汁反流性胃炎，反流性食管炎，十二指肠乳头功能失调等，尤其对腹部外科手术后胃肠动力恢复有肯定的效果，对麻痹性肠梗阻(肠胃功能衰竭)使用该治疗仪可起到辅助治疗作用，使用该治疗仪无不良反应及副作用，安全便利，必要时可到患者床边治疗。

　　小肠的内镜及影像检查

　　小肠共有近6米长，至今仍然是消化系统检查的“盲区”。市一院自1994年开始致力于小肠疾病的诊治，努力攻克治疗“盲区”，已取得显著成果。

　　——胶囊内镜检查。胶囊内镜全称为“智能胶囊消化道内镜系统”，又称“医用无线内镜”。原理是受检者通过口服内置摄像与信号传输装置的智能胶囊，借助消化道蠕动使之在消化道内运动并拍摄图像，医生利用体外的图像记录仪和影像工作站，了解受检者的整个消化道情况，从而对其病情做出诊断。胶囊内镜具有检查方便、无创伤、无导线、无痛苦、无交叉感染、不影响患者的正常工作等优点，扩展了消化道检查的视野，克服了传统的插入式内镜所具有的耐受性差、不适用于年老体弱和病情危重等缺陷， 可作为消化道疾病尤其是小肠疾病诊断的首选方法。

　　——双气囊小肠镜检查。即在原先的推进式小肠镜外加上一个顶端带气囊的外套管，同时也在小肠镜顶端加装一个气囊。在通常情况下可抵达回肠中下段，部分可达末端回肠，检查范围大大扩展，如果进口或经肛侧分别进镜的方式相结合就可能使整个小肠得到全面、彻底的检查。电子小肠镜具有视野广、图像清晰，并可行内镜下活检及相关治疗。

　　小肠检查主要适用于原因不明的小肠出血、疑有小肠肿瘤者、不明原因的脐周的腹痛、反复慢性的原因不明的腹泻，怀疑有克隆病、憩室病时亦可进行小肠检查。

　　消化道出血的内镜下止血

　　消化道出血是消化病的急症，病死率高。市一院消化内科开展内镜下止血系列项目，对消化道出血的病例，只要内镜能看到病灶，即能将出血止住，真正做到“镜到血止”。

　　——食道静脉曲张破裂出血的硬化剂治疗(EIS)：通过内镜将注射针送到曲张静脉处，将硬化剂直接注入静脉内及静脉旁，很快达到止血的目的。该项技术获市科委科技成果奖，市卫生局新技术奖。

　　——食道静脉曲张破裂出血的套扎治疗(EVL)：通过内镜观察到曲张静脉后使用圈套皮圈将曲张血管分别套扎，使出血立即停止。尤其近两年引用的日本秋田套扎器，可对曲张血管行反复套扎，必要时还可以与硬化剂注射同时进行。该项技术获市局新技术引进奖。

　　——金属钛夹止血术：在内镜观察到活动性出血，立即对出血灶放置金属钛夹，达到相当于外科直视下止血的效果。该项技术已获省厅新技术二等奖。

　　——内镜下微波治疗：内镜发现出血病灶后，对创面使用微波烧灼，使创面血管立即结痂。它对大的溃疡面的渗血，息肉切除后残根出血，恶性肿瘤坏死面的渗血均有很好疗效。

　　——内镜下氩气止血术：因为氩气在高频电的作用下，能将黏膜下2-3毫米的组织烧灼炭化，治疗出血的效果十分可靠，尤其适用于老年人的溃疡面渗血及食道静脉曲张出血治疗。

　　——经内镜药物局部注射止血术：发现出血病灶后在病灶周围注射止血药物，疗效可靠，可起到挽救病人生命的效果。

　　立竿见影的急诊内镜诊疗术

　　急诊内镜已广泛的应用于临床，对消化道疾病的诊疗起了极大的帮助，对于它的适应性、操作技术、设备设施、并发症及临床效果的研究已不断深入，已形成了一整套的规范，逐渐形成了急诊内镜诊疗学。

　　市一院急诊内镜已开展20多年，成功救治了数千例病人。

　　——床边急诊胃肠镜检查：对于急性大出血的病例，生命体征不稳定，病人搬动风险极大时，将内镜搬至患者床边进行急诊胃镜或肠镜检查，即明确了诊断，又保证了患者的安全。

　　——消化道出血的急诊内镜诊疗：早期的及时内镜检查是发现出血病因的最有效的方法，出血4小时内的胃镜检查诊断准确率可达99%。

　　——急诊十二指肠镜诊疗：对于危重的胆胰病例，尤其是急性化脓性梗阻性胆管炎，重症胰腺炎等进行急诊十二指肠镜检查可发现胆管下段梗阻性病变，而此时立即施行鼻胆管引流(ENBD)、乳头切开取石(EST)、急诊鼻胰引流等，可起到“立竿见影”的效果。该院普遍开展的急诊床边鼻胆管引流已成为消化科、普外科救治危重胆胰病例的基本操作。

　　——急诊消化道异物取除术：消化道异物是消化系统不可预计的急诊，随时都会发生。该院消化内科多年来及时的为数百例病人取除了各种异物：硬币、金戒、玻璃、钥匙、玩具、铁钉、假牙、鱼刺、鸡骨、铜丝等，同时还配备了取除异物的相应设备，能做到随时为这些意外的患者解除病痛。

　　——食道急性梗阻的内镜治疗：食道急性梗阻常见于食道有器质性病变，如食道癌患者，或吞咽慌张时吞咽巨大食物后，此时病人胸骨后阻塞，疼痛难忍，通过急诊内镜检查可发现梗阻原因，可将其取出，或同时进行扩张治疗。

　　鼻空肠营养

　　鼻空肠营养是近年应用于临床的肠内营养治疗，是消化系统疾病治疗的新概念。它是将营养导管放置到空肠上段，然后将配置的营养液体的滴入肠内，达到营养治疗的目的。

　　肠内营养管放置方法颇多，可通过外科手术放置，也可通过胃镜、十二指肠镜放置。市一院采用螺旋型鼻空肠营养管，在X线监视下经食道、胃，通过幽门，直接将导管送至空肠上段，这种操作病人痛苦较少，成功率高。

　　该疗法适用于：在胃肠外营养(TPN)后，施用胃肠营养者;包括胃切除术后、短肠综合症、重症腹部外科术后;重症溃疡性结肠炎、肠结核、嗜酸细胞性胃肠炎，以及重症胰腺炎。

　　尽早的肠道营养给予已成为重症胰腺炎治疗的最新理念。该院已给予重症胰腺炎患者早期的空肠营养取得很好的临床治疗效果，同时大大节省了静脉用药所致的巨大费用负担。该项技术已获省厅新技术二等奖，相关论文在省级以上期刊及专业学术会议上交流。

　　超细胃镜检查

　　胃镜检查对胃、食道的病变尤其是早期胃癌的诊断价值已得到肯定，但部分人群仍对胃镜检查怀有恐惧心理，不采取做胃镜检查，因而造成了延误诊断的不良后果。而胃肠超声诊断消化道病变缺乏客观的循证医学的依据，不能代替胃镜检查。使用镇静剂的无痛胃镜也因相应的不良反应而尚未得到业内专家的认同。

　　市一院引进的超细胃镜，其直径仅有5.6mm，外径仅有普通胃镜的一半左右，对咽喉部刺激较小，整个检查过程中患者几乎无不良反应，可称之真正的“无痛胃镜”。该镜拥有1.8mm活检腔道，可完成普通胃镜活检、冲洗以及除粘膜切除、超声内镜检查外的其他所有功能，可操作性能如进镜、倒镜、观察贲门、观察胃小弯、进入十二指肠观察降部等完全与普通胃镜相似，观察视野较大，倍数也没有改变。

　　正因为该镜具有无痛的效果，检查过程中观察病人的血压、心率几乎无变化。检查结束后，病人很快就无不适反应，以致于医务人员能自己为自己进行胃镜检查。由于该镜检查反应极少，完全可以用于普通人群的胃病健康检查，而定期的胃部内镜检查是发现胃的不良病变最有效的方法，是提高早期胃癌诊断率的唯一途径。

　　内镜超声检查

　　内镜超声检查是将内镜导入超声探头，通过内镜将超声探头对准消化道粘膜及其周围病变作出诊断。由于此时超声探头直接接触病灶，避免了体外超声检查诸多干扰因素，因而观察清晰准确，分辨率高，这是内镜发展史上新的里程碑。

　　内镜超声检查主要用于判断粘膜下肿瘤的起源及性质;判断消化道恶性肿瘤的浸润深度，淋巴结转移以及手术切除的可能性;对溃疡性病变进行良恶性的判断，尤其对溃疡型早期胃癌的诊断提供依据;是诊断胰腺癌最有价值的手段。内镜超声还可了解肝硬化食道静脉曲张程度以及管内压力，为是否会破裂出血提供有价值的信息。而行内镜下早期癌肿的粘膜下切除，超声内镜检查是必不可少的检查手段，消化性溃疡治疗愈合质量的判断也依据于超声内镜检查。

　　市一院消化内科已常规开展胆胰管超声内镜检查(IDUS)，已完成近百例IDUS检查，明确判断了胆囊癌、胆囊息肉、早期胰腺癌、胆管癌、十二指肠乳头癌等其他影象检查不明确的病变，病例数及阳性病变检出率均达到国内领先水平。IDUS可以通过十二指肠镜经乳头完成，也可以经皮经肝(PTCD)完成。IDUS技术获省厅新技术二等奖。“超声内镜诊断消化道肿瘤的价值”为市科技局立项项目，并获市卫生局新技术奖。

　　近年开展的超声内镜引导下细针穿刺技术(EUS-FNA)为腹腔内肿瘤的确诊提供了最直接的依据，为患者的下一步治疗提供了可能。

　　消化道肿瘤的内镜切除术

　　消化道良恶性肿瘤包括消化道(食管、胃、十二指肠及结肠)息肉、平滑肌瘤、早期食管、胃及结肠癌，既往这些患者只能接受外科手术治疗。

　　市一院自1987年引进微波治疗消化道息肉以来，在微波治疗的基础上，相继开展高频电切术、氢气刀电切术以及技术含量较高的粘膜切除术和粘膜剥离术，切除巨大息肉、平滑肌瘤、早期胃结肠及食管癌。特别是早期消化道癌的粘膜下切除术，代表当今早期恶性肿瘤治疗的新趋势。最大切除息肉直径超过3.5厘米，最多一次切除息肉数十颗。

　　“微波治疗消化道息肉”，“微波、高频电序贯治疗消化息肉”，获得市科技成果奖及市卫生局新技术引进奖。相关论文多次入选国际、国内专业学术会议交流。